Conceptos Básicos del Seguro
Seguro y Cobertura
Su costo de bolsillo depende de su plan específico — los copagos, el coseguro y los deducibles varían. Pida a su aseguradora sus beneficios de salud mental ambulatoria y pida al programa sus prácticas de facturación por escrito.
Nombres de aseguradoras para verificar
Qué preguntar a los principales planes de NJ sobre IOP y PHP
Aetna
Los planes de Aetna varían en cómo cubren el IOP, incluidos el deducible y el coseguro. Confirme sus beneficios específicos de salud mental ambulatoria directamente con Aetna.
Cigna / Evernorth
Los beneficios de salud conductual de Cigna suelen gestionarse a través de Evernorth. Pregunte tanto a Cigna como al programa si su plan cubre el IOP y cómo se maneja la autorización.
Planes Blue Cross Blue Shield de Otros Estados (BlueCard)
Si su plan Blue Cross Blue Shield es de otro estado, pregunte si cubre atención ambulatoria de salud mental en New Jersey, si se requiere autorización previa y quién es responsable de presentarla.
United Health / Optum
Algunos planes de UnitedHealthcare usan Optum para gestionar los beneficios de salud conductual. Llame al número de su tarjeta para verificar su estado de red y sus beneficios ambulatorios antes de inscribirse en cualquier programa.
Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey
Los planes y las redes de Horizon varían. Confirme con Horizon el estado de red de un programa específico antes de inscribirse.
Magellan Health
Los planes de salud conductual de Magellan suelen incluir revisiones de utilización durante el tratamiento. Pregunte a cualquier programa cómo maneja las revisiones de Magellan y qué significa eso para su atención.
Beacon / Carelon
Beacon Health ahora es Carelon Behavioral Health. Pregunte al programa si trabaja con los planes de Carelon y cómo se manejan la verificación y las autorizaciones.
Horizon NJ Health / AmeriHealth New Jersey
Pregunte a su plan si cubre la atención ambulatoria de salud conductual y qué programas locales están dentro de la red de su plan específico.
NJ FamilyCare es el programa de Medicaid y CHIP con fondos públicos de New Jersey. Si tiene NJ FamilyCare, pregunte al programa si acepta NJ FamilyCare para el nivel de atención que necesita antes de su primera visita.
Fuera de la Red y Pago Directo
Algunos programas aceptan beneficios fuera de la red u ofrecen tarifas de pago directo y de escala móvil. Pida las tarifas y las opciones de pago por escrito antes de inscribirse.
Cómo Funciona
El Proceso de Verificación
Muchos programas revisan sus beneficios por usted. Así funciona normalmente el proceso. Una verificación de beneficios no garantiza la cobertura.
- 1Contacte al programa — Llame o complete el formulario de contacto del programa. Le pedirán la información de su tarjeta de seguro.
- 2El programa verifica — Su equipo de admisiones se comunica directamente con su aseguradora y revisa sus beneficios específicos, su deducible y su máximo de gastos de bolsillo.
- 3Usted recibe una respuesta clara — El programa debería explicarle qué parece cubrir su plan y cuáles podrían ser sus costos estimados. Pida esas cifras por escrito y confírmelas con su plan.
- 4La autorización se gestiona — Los programas normalmente presentan la documentación de autorización previa y gestionan las revisiones de utilización durante el tratamiento. Confirme quién presenta la suya antes de comenzar.
Preguntas Frecuentes
A menudo, pero no siempre. La ley federal de paridad (MHPAEA) no obliga a un plan a cubrir la atención de salud mental. Exige que, si un plan la cubre, no imponga condiciones económicas ni límites de tratamiento más estrictos que los que aplica a la atención médica comparable. La mayoría de los planes individuales y de empleador sí incluyen beneficios de salud mental. Pregunte a su plan si cubre el IOP, si se necesita autorización previa y si el programa está dentro de la red. CMS explica la ley de paridad aquí (en inglés).
La autorización previa (PA) es la aprobación de su compañía de seguros de que el tratamiento es médicamente necesario antes de que comience la cobertura. Pregunte al programa quién presenta la documentación de la PA — muchos la gestionan en su nombre.
Si tiene un plan con deducible alto, es posible que tenga costos de bolsillo al inicio del año. Pida al programa que detalle exactamente lo que usted debería pagar — algunos ofrecen planes de pago.
A veces. Muchos planes PPO incluyen beneficios de salud mental fuera de la red. Los planes HMO y EPO normalmente no. Si piensa usar beneficios fuera de la red, pida al programa un estimado de costos y pregunte a su plan cómo funciona el reembolso antes de comenzar.
Fuentes
- The Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA), Centers for Medicare & Medicaid Services, current: la MHPAEA no obliga a un plan a cubrir la salud mental, pero un plan que lo hace no puede aplicar requisitos financieros ni límites de tratamiento más estrictos que los de la atención médica
- NJ FamilyCare, New Jersey Department of Human Services, current: el programa de seguro de salud con fondos públicos de New Jersey que cubre Medicaid, la expansión de Medicaid y CHIP, incluidos los servicios de salud mental y uso de sustancias