बीमा की बुनियादी बातें
बीमा और कवरेज
आपका जेब-खर्च आपके विशिष्ट प्लान पर निर्भर करता है — कोपे, कोइंश्योरेंस और डिडक्टिबल अलग-अलग होते हैं। अपनी बीमा कंपनी से आउटपेशेंट मानसिक स्वास्थ्य लाभ पूछें और किसी भी प्रोग्राम से उसकी बिलिंग प्रक्रिया लिखित में माँगें।
जाँचने योग्य बीमा कंपनियाँ
IOP और PHP के बारे में NJ के प्रमुख प्लानों से पूछने योग्य सवाल
Aetna
Aetna के प्लान IOP को कैसे कवर करते हैं, इसमें अंतर होता है, जिसमें डिडक्टिबल और कोइंश्योरेंस शामिल हैं। अपने विशिष्ट आउटपेशेंट मानसिक स्वास्थ्य लाभ सीधे Aetna से पुष्ट करें।
Cigna / Evernorth
Cigna के बिहेवियरल हेल्थ बेनिफ़िट आमतौर पर Evernorth के ज़रिए प्रबंधित होते हैं। Cigna और प्रोग्राम — दोनों से पूछें कि क्या आपका प्लान IOP कवर करता है और ऑथराइज़ेशन कैसे संभाला जाता है।
दूसरे राज्यों के Blue Cross Blue Shield प्लान (BlueCard)
अगर आपका Blue Cross Blue Shield प्लान किसी दूसरे राज्य का है, तो पूछें कि क्या वह New Jersey में आउटपेशेंट मानसिक स्वास्थ्य देखभाल कवर करता है, क्या प्रायर ऑथराइज़ेशन आवश्यक है, और उसे जमा करने की ज़िम्मेदारी किसकी है।
United Health / Optum
कुछ UnitedHealthcare प्लान बिहेवियरल हेल्थ बेनिफ़िट के प्रबंधन के लिए Optum का उपयोग करते हैं। कहीं भी दाखिला लेने से पहले अपने कार्ड पर दिए नंबर पर कॉल करके नेटवर्क स्थिति और आउटपेशेंट बेनिफ़िट जाँचें।
Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey
Horizon के प्लान और नेटवर्क अलग-अलग होते हैं। दाखिले से पहले Horizon से संबंधित प्रोग्राम की नेटवर्क स्थिति की पुष्टि करें।
Magellan Health
Magellan के बिहेवियरल हेल्थ प्लानों में उपचार के दौरान प्रायः यूटिलाइज़ेशन रिव्यू शामिल होता है। किसी भी प्रोग्राम से पूछें कि वह Magellan की समीक्षाएँ कैसे संभालता है और इसका आपकी देखभाल के लिए क्या अर्थ है।
Beacon / Carelon
Beacon Health अब Carelon Behavioral Health है। प्रोग्राम से पूछें कि क्या वह Carelon प्लानों के साथ काम करता है और सत्यापन व ऑथराइज़ेशन कैसे संभाले जाते हैं।
Horizon NJ Health / AmeriHealth New Jersey
अपने प्लान से पूछें कि क्या आउटपेशेंट बिहेवियरल हेल्थ देखभाल कवर है और आपके विशिष्ट प्लान के नेटवर्क में कौन-से स्थानीय प्रोग्राम हैं।
NJ FamilyCare New Jersey का सार्वजनिक रूप से वित्त-पोषित Medicaid और CHIP कार्यक्रम है। अगर आपके पास NJ FamilyCare है, तो पहली मुलाक़ात से पहले प्रोग्राम से पूछें कि क्या वह आपकी ज़रूरत वाले देखभाल स्तर के लिए NJ FamilyCare स्वीकार करता है।
आउट-ऑफ़-नेटवर्क और सेल्फ़-पे
कुछ प्रोग्राम आउट-ऑफ़-नेटवर्क बेनिफ़िट स्वीकार करते हैं या सेल्फ़-पे और स्लाइडिंग-स्केल दरें देते हैं। दाखिले से पहले दरें और भुगतान विकल्प लिखित में माँगें।
यह कैसे काम करता है
सत्यापन प्रक्रिया
कई प्रोग्राम आपके लिए बेनिफ़िट की जाँच करते हैं। प्रक्रिया आमतौर पर इस तरह चलती है। बेनिफ़िट जाँच कवरेज की गारंटी नहीं है।
- 1प्रोग्राम से संपर्क — आप कॉल करते हैं या फ़ॉर्म भरते हैं; प्रोग्राम आपके बीमा कार्ड की जानकारी माँगता है।
- 2प्रोग्राम सत्यापित करता है — प्रोग्राम की टीम सीधे आपकी बीमा कंपनी से संपर्क करती है और आपके विशिष्ट बेनिफ़िट, डिडक्टिबल और आउट-ऑफ़-पॉकेट अधिकतम की जाँच करती है।
- 3आपको स्पष्ट जवाब मिलता है — प्रोग्राम को समझाना चाहिए कि आपका प्लान क्या कवर करता प्रतीत होता है और आपका अनुमानित ख़र्च क्या हो सकता है — यह जानकारी लिखित में माँगें और अपने प्लान से पुष्टि करें।
- 4ऑथराइज़ेशन संभाला जाता है — प्रोग्राम आमतौर पर प्रायर ऑथराइज़ेशन की काग़ज़ी कार्यवाही जमा करते हैं और उपचार के दौरान चल रहे यूटिलाइज़ेशन रिव्यू का प्रबंधन करते हैं — पहले से पूछ लें कि यह ज़िम्मेदारी कौन उठाएगा।
अक्सर पूछे जाने वाले सवाल
अक्सर, लेकिन हमेशा नहीं। संघीय पैरिटी क़ानून (MHPAEA) किसी प्लान को मानसिक स्वास्थ्य देखभाल कवर करने के लिए बाध्य नहीं करता। यह ज़रूरी करता है कि जो प्लान इसे कवर करता है, वह तुलनीय मेडिकल देखभाल की तुलना में ज़्यादा सख़्त वित्तीय शर्तें या उपचार-सीमाएँ न लगाए। अधिकांश व्यक्तिगत और नियोक्ता प्लानों में मानसिक स्वास्थ्य बेनिफ़िट शामिल होते हैं। अपने प्लान से पूछें कि क्या IOP कवर है, क्या प्रायर ऑथराइज़ेशन चाहिए, और क्या प्रोग्राम नेटवर्क में है। CMS यहाँ पैरिटी क़ानून समझाता है (अंग्रेज़ी में)।
प्रायर ऑथराइज़ेशन (PA) आपकी बीमा कंपनी की वह स्वीकृति है कि कवरेज शुरू होने से पहले उपचार चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है। प्रोग्राम से पूछें कि PA की काग़ज़ी कार्यवाही कौन जमा करता है — कई प्रोग्राम इसे आपकी ओर से सँभालते हैं।
अगर आपका प्लान हाई-डिडक्टिबल है, तो साल की शुरुआत में आपको अपनी जेब से कुछ ख़र्च करना पड़ सकता है। प्रोग्राम से साफ़-साफ़ पूछें कि आपको ठीक-ठीक क्या देना होगा — कुछ प्रोग्राम भुगतान योजनाएँ देते हैं।
कभी-कभी। कई PPO प्लानों में आउट-ऑफ़-नेटवर्क मानसिक स्वास्थ्य बेनिफ़िट शामिल होते हैं। HMO और EPO प्लानों में आमतौर पर नहीं होते। अगर आप आउट-ऑफ़-नेटवर्क बेनिफ़िट इस्तेमाल करना चाहते हैं, तो शुरू करने से पहले प्रोग्राम से ख़र्च का अनुमान माँगें और अपने प्लान से पूछें कि प्रतिपूर्ति कैसे होती है।
स्रोत
- The Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA), Centers for Medicare & Medicaid Services, current: MHPAEA किसी प्लान को मानसिक स्वास्थ्य कवर करने के लिए बाध्य नहीं करता, लेकिन जो प्लान कवर करता है वह मेडिकल देखभाल से ज़्यादा सख़्त वित्तीय शर्तें या उपचार सीमाएँ नहीं लगा सकता
- NJ FamilyCare, New Jersey Department of Human Services, current: New Jersey का सार्वजनिक रूप से वित्त-पोषित स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम, जो Medicaid, Medicaid विस्तार और CHIP को कवर करता है, जिसमें मानसिक स्वास्थ्य और पदार्थ-उपयोग सेवाएँ शामिल हैं